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肺癌微创治疗要找平衡

发布时间:2019-06-19 21:15:07

  1.0时代,我们关注的是切口损伤;2.0时代,我们聚焦的是脏器损伤;如今的3.0时代,我们应当进一步关注系统损伤。在美国胸外科学会近日于美国波士顿举行的聚焦未来和挑战会议上,复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科诊治组首席专家陈海泉教授关于肺癌微创治疗进入3.0时代的主题报告,引起与会专家的高度关注。

  大肺癌理念不适用小肺癌时代

  陈海泉表示,我们不能再用大肺癌的治疗理念来应对小肺癌。

  以前医生治疗肺癌时,主要按照病理报告把肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类来对待。随着分子生物学发展,我们可以按照不同基因类型将肺癌分成几十种小类。他说:另一方面,随着早期筛查普及、检查技术不断精进,肺癌早期甚至早早期就被发现,有些肺部结节直径不足1厘米,切不切?切多少?要不要扫淋巴结?这些都是摆在医生面前的问题不是一个外科医生说了算,而需要影像科、病理科医生一起,搞清肿瘤的分期与分型,结合患者具体情况,制订个体化的综合治疗方案。

  他认为,肺癌微创治疗,经历3个时代。20世纪90年代腔镜手术崛起,肺癌治疗进入微创1.0时代,当时外科医生关注的是切口损伤问题。随着开放式手术逐渐被洞洞眼手术取代,打个洞就行成为医生技术的一个标志,但医生不能为了微创而微创。胸腔镜手术可以进一步减少和减小切口,但对手术难度和淋巴结清扫率提出新的要求。他说:手术创伤来源于哪里?病人和家属看到的只有身体上那个切口,但里面到底做得怎么样?

  因此,到了2.0时代,外科医生对创伤的认识进一步加深:从看得见的伤口到看不见的脏器损伤尽可能保留患者的脏器组织和功能。

  肺叶切除、全肺切除后的功能恢复是最差的,而对于部分早期病人,能不能保留肺功能,选择亚肺叶的部分切除呢?陈海泉表示:随着技术发展,我们没必要再因为一部分肿瘤而壮士断腕切除大部分正常组织。此外,如果淋巴结没有转移,为什么要清扫?淋巴结好比派出所,给我们站岗放哨,如果随意清扫,不仅延长手术时间、增加出血量,还会使一些患者丧失语言功能。我们研究发现,通过术中快速冰冻术的病理判断,早期肺癌只用做部分切除就可以达到治疗目标,但对原发性恶性肿瘤,需做标准的肺叶切除加淋巴结清扫。

  平衡才能走得平稳

  如今,陈海泉进一步提出3.0时代,就是除了切口损伤、脏器损伤之外,更需要综合考虑系统性损伤,关注治疗对全身的影响。

  对任何一位病人而言,治疗都是一个系统工程,牵一发而动全身,医生在做任何决定时,都必须注意很多细节:麻药时间长短、术中出血、术前或术后的辅助治疗等。陈海泉说:比如,手术中只能应用单肺通气,容易造成系统性损伤,3个小时或1个小时的手术时间内,肺泡内的炎性介质并不相同。再如麻醉,不仅会对肺部产生影响,对胃肠道乃至全身肌肉都会产生影响,手术时间拉长也使麻醉药物的应用时间加长,就会刺激炎症因素的释放,诱发全身性炎症发生。

  因此,陈海泉认为,在3.0时代,外科医生必须像走钢丝一样:不能为了追求只打一个洞而把手术时间放得很长,里面捣得乱糟糟;而为了干净就要切一个大口子,肯定也不对,必须找到平衡根据患者的不同情况来选择最适合患者的方案:用最合适的切口,切除最合适的组织,选择性地进行淋巴结清扫,术后尽可能为患者保留正常的功能,提升患者的生活质量,延长患者的寿命。这才是真正的微创精神和追求目标。

  同时,陈海泉表示,这离不开大样本的研究。美国一个大型的癌症中心,每年手术的肺癌患者为几百例;而我们医院一年手术的肺癌病人就有约1500例。我们有那么多病人,更应该好好收集、记录、整理这些资料,开展大样本研究调查,对治疗过程中每一步给患者带来的影响都进行科学评估,用数据说话,这样才能不断调整、改进我们的治疗方案,给患者带来实际的好处。他说。

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